新形势下医保基金监管面临的挑战与对策
近日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，重申加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。
被视为群众“看病钱”“救命钱”的医保基金，正提速步入常态化监管时代。
医保部门作为医疗服务购买第三方，其角色定位决定了用有限的医保基金为参保群众购买高性价比的医疗服务其理所当然的职责。因此，确保医保基金在使用过程中不被滥用、不被套取就是排在第一位的首要任务，这也就是为什么在医保局成立之始就将维护医保基金安全、坚决打击欺诈骗保作为医保部门重要任务的原因之一。随着医保改革的深入推进以及对欺诈骗保行为持续保持高压态势，违法违规套骗医保基金的行为也相应发生了一些新的变化，基金监管工作面临着一系列新的形势和新的挑战，需要包括医保部门在内的各相关部门紧跟形势发展，结合实际情况，采取有效举措，创新监管办法，寻找应对之策，有效打击新型套骗医保基金行为，切实防范医保基金的不当流失。
一、五年来基金监管工作概述
2018年9月11日，国家医保局在挂牌不到4个月时间、绝大多数地方医保局尚未成立的情况下，联合国家卫健委、公安部、药监局等部门印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号），在全国范围内全面吹响打击欺诈骗取医保基金行为的冲锋号。一方面说明当时的医保基金监管工作确实面临着十分严峻的形势，另一方面也体现了新成立的国家医保局对于坚决打击并全面遏制欺诈骗保行为的坚定决心。
五年来，在党中央国务院和各级党委政府的高度重视、大力支持以及各相关部门的通力合作下，医保基金监管工作持续深入开展，顶层设计高屋建瓴，监管体系不断完善，监管工作不断规范，医保基金监管长效机制初步形成，打击欺诈骗保成效显著，有力地维护了医保基金的安全平稳运行。
（一）顶层设计高屋建瓴
2020年2月25日，党中央国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号，以下简称《意见》）。《意见》明确提出健全严密有力的基金监管机制，改革完善医保基金监管体制，完善创新基金监管方式，依法追究欺诈骗保行为责任。党中央国务院的上述要求无疑从全局高度和宏观视角上为医保基金监管工作指明了改革发展方向。
2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号，以下简称《指导意见》），明确提出构建并形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的“五位一体”医保基金监管新格局。《指导意见》突出了各级党委在基金监管方面的领导责任，也就意味着各级纪委监委在基金监管中将发挥更加重要的作用，这不仅体现了我国在医保基金监管方面的鲜明特色，也对以公立医院、国有企业为主体的医药相关机构党员干部个人必须严格遵守医保基金监管的法律法规和政策划出了红线和警戒线；各级医保部门代表人民政府行使监督管理权，也就意味着医保监管机构可以通过法律、行政、经济、信息、市场化等多种手段对医保基金进行监管；实践中社会组织和第三方机构通过提供技术支持以及参与医保经办等途径，对医保基金监管发挥了十分积极且非常重要的作用，因此《指导意见》进一步强调发挥社会组织的监督监管作用；从根本上来说，监管是手段而不是目的，不是一味地以外力手段强制行业和个人遵守医保基金的使用规则，而更应当是通过监管制度的建设和实施来全面提升医药服务行业和个人规范使用医保基金的行为自觉，正因为如此，《指导意见》在构建“五位一体”的基金监管新格局中将行业自律和个人守信纳入其中，并强调推进行业自律管理以及建立信用管理制度，从而为建立基金监管的长效机制打下基础。
2021年9月23日，《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）正式发布，这是我国医保领域首个五年规划，具体描绘了“十四五”时期医疗保障高质量发展“路线图”。具体到基金监管方面，就是通过健全监督检查制度、全面建立智能监控制度、建立医疗保障信用管理体系、健全综合监管制度、完善社会监督制度等一系列举措，从而加快健全基金监管体系机制，对新时期医保基金监管工作具有重要的指导意义。
（二）监管体系不断完善
各级人民政府不断强化医保基金监管责任，大多数省级人民政府将打击医疗保障领域欺诈骗保纳入相关考核体系，强化激励问责机制。各级医保部门以《指导意见》为遵循，着眼于建立基金监管长效机制，积极开展“两试点一示范”工作，基金监管体系不断完善。
2019年5月21日，国家医保局办公室印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），开始了以创新监管方式、创建监管信用体系、实现智能监控为主要内容的构建基金监管体系的实践探索之旅。
2021年1月15日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第375号，以下简称《条例》）正式颁布并于当年5月1日开始全面实施，这是我国社会医疗保险制度建立20多年来，医保领域第一部专门的行政法规，为医保基金监管工作提供了强有力的法治保障和执法“利剑”，改变了此前医保基金监管无法可依的局面，也为整个医保制度步入法治化体系化轨道奠定了第一块基石。全国各地在贯彻落实《条例》过程中，为增强《条例》在实践中的可操作性，全国多数地方结合当地医疗保障基金监管的实际需要，对《条例》中的原则性和授权性规定进行了进一步细化，完善了地方性法规。
2021年2月，国家医保局印发《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，指导各级医保部门将监管工作中发现的涉嫌违反党纪、职务违法和职务犯罪等问题线索移送纪检监察机关处理，实现行纪衔接；同年11月26日，国家医保局和公安部联合印发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号），文件明确了查处骗取医保基金案件的移送范围、移送程序、协作机制以及工作要求，进一步健全欺诈骗保案件移送机制，从而为加强医保部门与公安机关的协作配合、畅通协作渠道、提高监管效能提供了政策遵循。
2023年4月21日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在联合印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（医保发〔2023〕15号）中进一步明确了在开展专项整治工作中各相关部门的职责分工。在我看来，文件实质上是对《监管条例》中有关部门职责分工条款作出了进一步的细化和明确。
2023年5月19日，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要压实医保基金使用和监管的各方责任，进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。要优化医保基金监管方式，做实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网。
（三）监管工作不断规范
随着医保基金监管工作的深入开展、制度体系的不断完善以及实践经验的不断积累，医保基金监管工作也逐渐走上了一条制度化、常态化和规范化之路。
2021年6月23日，国家医保局印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号），从而为规范医保基金使用监管行政执法行为，确保医保行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益提供了制度遵循。
2022年1月29日，国家医保局颁发《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，进一步规范举报线索处理流程；同年11月17日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22号，以下简称《办法》），《办法》是对2018年11月27日印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）的修改完善，对奖励条件、奖励办法等作出进一步的规范。两个文件的颁布实施有效提升了社会力量参与医保基金监督的积极性和广泛性，从而切实维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益。
2022年3月30日国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号），明确了“两库”的功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。2023年5月15日公布的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》则进一步规范并完善了医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系，将有望进一步促进智能监管工作的统一规范和效能提升。
2023年3月13日，国家医保局颁布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号），进一步明确了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为，实现法治化、规范化、科学化飞行检查，进而进一步加强医保基金监管工作提供了制度保障。
（四）监管工作成效明显
5年来，在各级医保部门的共同努力下，医保基金监管工作取得明显成效，有效遏制了定点医药机构欺诈骗保现象日益猖厥的势头，有力维护了医保基金安全和人民群众切身利益。2018年～2022年，查处违法违规违约定点医药机构数154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件，形成了医保基金监管的高压态势。
一是充分发挥“飞行检查”的利剑作用，有效破解“熟人社会同级监管”难题，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。
二是联合公安、卫健等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，开展专项行动，进行靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。
三是充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。2022年，通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。光是运用虚假住院大数据模型来精准锁定违法犯罪线索，就抓获近500人，查处涉案金额近亿元。
二、医保基金监管面临新形势
在肯定成绩的同时，我们也必须清醒地认识到，随着打击欺诈骗取医保基金行为的持续广泛深入开展以及医保制度改革、特别是医保支付方式改革的全面深化，违法违规行为正在发生一些新变化，基金监管总体形势依然严峻。
（一）骗保技术手段进一步升级
随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势的日渐巩固，一些骗保行为开始变换花样，许多骗保行为开始由台前转入幕后、由地上转入地下，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度进一步加大。如：利用部分医疗服务项目内涵、计价单位、除外内容及说明描述模糊，可收费医用耗材品规繁杂、归类困难、无法精确界定收费标准等“空子”，重复收费、套用项目收费、超标准收费等；篡改肿瘤患者基因检测结果，诱导无指征患者使用靶向药；通过长期保管代刷医保卡骗取医保基金；药品生产企业与下游药品代理商相互串通，采用虚高价格采购原料药方式套现，向下游药品代理商转移资金，用于打通关系、开展药品违规促销等，使得医保基金监管工作面临着严峻挑战。
另一方面，随着区块链、大数据、人工智能和5G技术等在医疗服务和医疗保障领域的广泛应用，新技术应用的两面性同样在医保基金监管工作中体现出来，新技术在给基金监管带来便利的同时，也使得医保基金在使用过程中面临着新的风险。如：一些掌握计算机网络和数据库技术的不法分子，就有可能直接进入中心数据库，更改系统日志，甚至恶意操纵结算和支付，以此套取医保基金，等等。
（二）医保制度改革带来新挑战
尽管我国的基本医保制度框架已经基本健全，但具体政策及政策参数还处在不断改革完善之中。医保政策的调整肯定会引致基金使用行为发生变化，从而对监管工作提出新的要求。随着DRG/DIP医保支付方式改革的全面广泛开展，一些地方出现了就诊人次和住院率持续上升的现象，医疗机构从对轻重症患者一律“来者不拒”变为“挑轻推重”，由“过度医疗和服务”转为“服务不足”，将住院成本向门诊转移、将医保费用向自费转移等；随着异地就医直接结算工作的全面开展，由于医保管理服务链条的延长给基金监管带来了新的挑战；由于门诊医疗具有就诊频次高、业务量大、次均费用低、累计次数多等特点，随着门诊统筹工作的全面铺开，如何有效化解门诊监管任务日益繁重与监管力量相对不足的矛盾也是一个亟待研究解决的问题。
（三）对医共体的监管有待突破
医共体经营管理模式下，医共体内牵头单位和成员单位固定、服务对象范围按行政区域划分等，从而客观上形成了区域内医疗资源的寡头垄断局面，既有的监管手段难以适应新的变化，基金监管工作需要有针对性地寻找新的突破。
一是由于医共体在区域内的寡头地位，使其拥有了更多的政府资源和话语权，与监管部门的博弈能力也进一步加强，医共体模式下形成的内部成员“利益联盟”可能会淡化彼此间的竞争意识，从而弱化医保制度改革的实施效果。
二是医共体在提高服务质量、打破沟通障碍的同时，一定程度上也降低了违规成本。比如：一个患者的完整治疗流程有可能涉及多家医疗机构，分解诊疗项目、重复收费等违规行为只凭其中一家医疗机构的医疗记录难以发现和认定，这为医共体内部成员单位“合谋”套骗医保基金、滋生新的更加隐蔽的违法违规行为创造了条件，不仅进一步拉长了医保基金监管链条，也提高了打击欺诈骗保行为的难度。
三是一些医保部门对医共体实行医保基金“总额预付、结余留用、合理超支分担”的政策片面理解为将医保基金以总额预付的形式包干给医共体，使得牵头医院实质上拥有了内部各成员单位的医保基金分配权，转身成为“第二医保”，医保部门的职能被不断削弱，不仅仅医保基金在使用过程中存在着不可控的风险，也增大了群众医保权益受损的可能性。
三、创新求变迎接工作新挑战
面对着新的形势、新的挑战，客观上需要各级医保部门随时而动、随机应变，不断探索创新医保基金监管模式，有效守护医保基金安全，切实维护人民群众的医疗保障权益。
（一）完善制度建设，构建长效机制
一是夯实医保基金监管基础制度，建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。
二是优化监管事项层级配置，稳固跨部门联动机制，强化综合执法。
三是完善包括行政指导、公开承诺、约谈、警告、暂停结算、中止或解除协议、追回资金、刑事处罚、党纪处罚等阶梯式监管工具，针对不同的违法违规违约情形，采取不同的监管手段。
四是完善监管长效机制，如完善并统一信用监管基础制度和标准规范，提高医保信用评价的公信力，拓宽信用评价结果应用场景等。
（二）着力能力建设，提高监管水平
一是立足于“内”。在完善监管队伍管理机制和工作机制、强化执法保障措施、统一执法标准、规范执法程序的同时，加强医保部门监管队伍能力建设，努力配备具有医学药学临床经验，法律、统计、财会、计算机、审计等专业知识和实践经验的监管工作人员。在此基础上，加强监管人员的教育培训，在开展系统学习基础上，根据工作需要，开展专题技能技巧培训，加强对新技术、新工具的应用和经验推广，着力打造一支作风优良、素质过硬的医保基金监管队伍。
二是借力于“外”。充分发挥商业保险机构、会计师事务所、审计事务所、计算机网络信息技术服务机构、医院医师协会等第三方专业力量，规范购买服务行为，建立激励约束相容的工作机制。与此同时，认真贯彻落实举报奖励机制，有效发挥社会监督员作用，广泛动员社会各界和公众参与基金监管，着力织就一张全民参与的“基金安全守护网”。
三是强化智能监管。按照国家医保局的统一部署，加快全国统一的医保智能审核和监控知识库、规则库建设，推广视频监控、生物特征识别、大数据挖掘分析等新技术应用，努力实现医保基金使用的全程智能监控，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，从而构建起以法治为保障、以信用管理为基础、以多形式检查大数据监管为依托的全方位监管格局。
（三）强化监管协同，筑牢安全防线
一是加强与卫生健康、市场监管、公安、检察、纪委监委、审计、财政等相关部门的联系，推进部门间分工协作、协同监管，不断提高监管效能。
二是协同DRG/DIP医保支付方式改革，利用多维度指标体系进行大数据病种（组）智能监控，严控高套分值（权重）、低标入院、分解住院、重复住院、转移费用等不正当增收降本行为，倒逼医疗机构规范诊疗行为。
三是健全完善对医共体使用医保基金的监管工作。建立符合医共体实际、科学合理的基金预算分配机制和医保支付方式，加强医共体协议管理和监督监测考核工作，进一步完善针对医共体的医保基金“总额预付、结余留用、合理超支分担”的责任分担机制。
四是通过完善区域间协同联查合作机制、建立异地就医基金监管激励约束机制、着力推进异地就医直接结算，减少线下手工报销现象，弥补经办安全漏洞，有效降低发生在异地就医环节的医保基金使用风险。
专栏作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 吴晗潇
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